“以前血糖总是控制不好，现在血糖稳了，还能当上‘健康教练’教别人!”近日，湖北省宜昌市秭归县杨林桥镇白鹤洞村67岁的王大婶感慨道。几年前，她因血糖控制不理想而忧心忡忡。如今，她家墙上贴着的健康档案卡从红色标签换成了黄色，她还成为慢性病村民自助管理小组的骨干成员。王大婶的转变，是杨林桥镇开展慢性病管理试点的一个缩影。

杨林桥镇位于秭归县西南部，辖区14个行政村散落在234.5平方公里的山区里，最远的村组到镇卫生院需 一个多小时车程。全镇户籍人口为2.4万人，常住人口约1.4万人;在管常住慢性病患者2686人中，65岁以上的占70%以上，人口老龄化特征突出。2025年，秭归县卫生健康局将杨林桥镇确定为首批慢性病管理试点单位之一。

针对辖区地域广、居民居住分散的实际，杨林桥镇中心卫生院构建“院—村—网格”三级慢性病管理体系，组建14支“1﹢4﹢N”(一名县级专科医生﹢4名镇村医务人员﹢多名协同人员)家庭医生签约服务团队;将全镇划分成若干个健康管理网格，每个网格明确一名家庭医生作为“包保”责任人。卫生院还联合信息公司开发“疾病地图”，为全镇居民建立基础电子档案，按病种分色标记。家庭医生通过“疾病地图”可一键规划最优随访路线，自动关联患者联系方式。对血压、血糖控制不理想的重点患者，家庭医生提供“三个一”服务——每周一次电话跟踪、每月一次入户随访、每季度一次健康评估。目前，该镇重点人群家庭医生签约服务率达100%。

对在管慢性病患者，杨林桥镇按照健康风险等级实施“红黄绿”三色分类——红色为高风险、黄色为中风险、绿色为低风险，分级精准干预。目前，全镇纳入红色管理130人，纳入黄色管理1229人，纳入绿色管理1837人。2026年初，杨林桥镇中心卫生院为2686名在管常住慢性病患者开展全覆盖健康评估，发现血压控制不满意900人、血糖控制不满意230人、心电图异常1235人。高年资医师逐一分析患者健康问题，逐人开具“预防﹢治疗”综合性处方。上半年，家庭医生累计开展高血压随访5170人次、糖尿病随访1524人次，干预后血压控制满意率达87%、血糖控制满意率达79%。

慢性病管理不能仅靠医疗机构“单打独斗”。杨林桥镇积极探索建立慢性病村民自助管理小组，将健康管理的“遥控器”交到群众自己手中：以行政村为单位，将同一病种或住所相邻的慢性病患者编入一个自助管理小组，每组推选1～2名热心负责、病情控制较好的患者担任“健康教练”。目前，该镇已组建慢性病村民自助管理小组42个，覆盖在管慢性病患者1200余人;培养“健康教练”28名。小组每月至少开展一次集体活动，内容包括集体锻炼、用药经验交流、膳食搭配分享、健康指标互测等。杨林桥镇中心卫生院还建立“同伴教育﹢积分激励”机制，制定《慢病患者自助管理积分办法》，将按时服药、定期监测、参加小组活动、指标达标等纳入积分范畴，患者可凭积分在卫生院兑换健康体检项目、中医理疗服务或健康宣传用品。

此外，杨林桥镇中心卫生院组建“绿马甲”医护志愿服务队，常态化深入村组开展健康服务，利用屋场会、村落夜话等群众喜闻乐见的形式，开展健康讲座46场次。

2026年上半年，通过慢性病管理渠道转诊至杨林桥镇中心卫生院门诊的患者达2100余人次，占全院门诊量的28%;通过慢性病筛查发现并收治住院患者达186人次，占全院住院人次的19%。在慢性病管理上，杨林桥镇实现从以治病为中心向以健康为中心、从单打独斗向全民共治、从被动管理向主动参与、从单纯投入向良性循环的“四个转变”。秭归县卫生健康局主要负责人杜承文表示，计划用2～3年时间，在全县构建起全链条慢性病健康管理服务体系，打造具有山区库区特色的慢性病综合管理模式。