“十五五”规划纲要提出，我国居民人均预期寿命提高到80岁。实现这一目标，要坚决贯彻预防为主的工作方针，将健康管理的关口前移，高度重视慢性病综合防控，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力，推动构建覆盖全人群、全生命周期、全流程的慢性病健康服务体系。

筑牢基层网络

让健康“守门人”名副其实

基层医疗卫生机构是公共卫生体系的网底，基层医疗卫生人员是居民身边的健康“守门人”，在慢性病“早发现、早诊断、早治疗、早管理”方面发挥着不可替代的基础性作用。针对长期以来基层医疗卫生服务能力相对薄弱的结构性矛盾，北京市顺义区坚持以问题为导向，紧扣医疗卫生强基工程要求，推动优质医疗资源有效下沉，提升基层服务能力。

一是推进紧密型城市医疗集团和医联体建设，建立“专家下沉、技术下沉、管理下沉”的长效机制。区医院专家定期到基层坐诊、查房、带教，不仅直接服务群众，而且通过“传帮带”提升基层医务人员对常见病、多发病及慢性病早期症状的诊疗识别与管理能力。增强居民对基层医疗卫生服务的信任度，推动形成“小病、慢性病在基层，大病、疑难病进医院”的就医秩序。

二是发展“互联网﹢医疗健康”。北京市顺义区实现全区25个镇(街道)互联网健康乡村门诊全覆盖，建成区级远程医学影像诊断中心，打造“三甲医院专家线上远程坐诊﹢基层家庭医生线下全程陪同”的服务模式，有效缓解了偏远乡村居民“看病远、挂号难、找专家更难”的问题。

三是依托医联体内顺畅的转诊“绿色通道”，实现患者“上转”与“下转”的有序高效流动。通过一般疾病在区级解决、日常疾病在基层解决，让群众在“家门口”就能享受到公平可及、系统连续和优质高效的健康服务，筑牢慢性病综合防控的第一道防线。

完善服务链条

推动防治康管资源“一体化”

发展防治康管全链条服务，重点是强化医防协同、医防融合和社会共治，推动防治康管资源从“碎片化”到“一体化”。北京市顺义区作为国家慢性病综合防控示范区，持续创新发展适合本地区的防控模式。

一是以重大慢性病早期筛查和早期干预为切入点，逐步建立“预防—筛查—诊断—治疗—康复”全流程管理服务模式。通过加强防病治病各环节信息互通共享，推进检查检验结果互认和就诊信息共享，使医务人员能够动态、全面地掌握患者的整体健康状况，从而实现对高风险人群和疾病早期信号的精准识别与及时干预。对慢性病进行“早发现、早干预”，有效缩短了疾病进程，降低了重症发生率及致残率。

二是依托家庭医生签约服务这一载体，基层医务人员与居民建立起长期、稳定、互信的服务关系。家庭医生服务团队为签约居民提供日常健康管理、出院后健康随访等全方位全周期服务。这种“医防融合”的模式，让患者在上级医院完成治疗后，回到社区后仍能获得针对性、连续性的康复支持与健康指导，有效防止病情反复及加重。

三是坚持把健康融入所有政策，将卫生健康工作纳入“产城融合”总体规划，推动健康理念深度融入城镇发展，落实健康优先发展战略。同时，从源头强化慢性病综合防控，通过形式多样、贴近生活的健康理念传播活动，提升居民健康素养。